关于办理市直医疗保障异地就医及零星医疗费报销指引-开云登陆

根据《广州市市直机关事业单位医疗保障办法》（穗医保发[2019]46号）和《广州市市直机关事业单位医疗保障异地就医及零星医疗费报销管理操作指引》（穗医保中管[2020]20号）有关规定，现就我校市直机关医疗保障异地就医及零星报销相关操作明确如下：

（一）内涵定义

市直医疗保障（原公费医疗）参保人员（含在职人员、离退休人员和家属，以下简称参保人）在本市统筹区以外的境内其他地区（不含香港、澳门、台湾地区，以下简称异地）的就医行为统称异地就医。

（二）办理流程

1.选择医院填写表格：填写《广州市市直机关事业单位医疗保障参保人异地就医备案登记表》（以下简称：登记表）（附件1），按登记表的填报说明中要求选择医院并填写。

2.提交申请：向组织人事处提交《登记表》（附件1）及相关佐证材料。

3.学校申报：由组织人事处统一申报备案，并将规定材料递交市医保局；

4.医保卡鉴权：市医保局备案通过后，学校医疗经办人通知办理人交市民卡原件，并到市医保局办理“社保卡鉴权”。广东省内异地就医无需办理此项。

5.正常使用：按规定在备案指定的异地医疗机构就医。

6.按规定记账结算或办理报销。

（三）办理条件及提交材料

1.长期异地就医

办理条件：拟在境内同一异地居住、工作或学习6个月以上，事前办理长期异地就医备案手续后，可在异地医疗保险定点医疗机构（以下简称：异地医疗机构）享受住院、门诊特定病种、门（急）诊就医待遇。

提交材料：提供《登记表》（附件1)和相应佐证材料，具体如下：

（1）退休后在异地定居且户籍迁入定居地的异地安置退休人员，提供定居地身份证或户口簿复印件。

（2）在异地连续居住生活6个月以上的异地长期居住人员，应提供相关居住证明或房产证明（包括租房证明或租房合同）等异地长期居住辅助证明材料。

（3）在职人员因外派工作、学习，应提供所在部门出具的异地长期工作、学习的相关证明或《承诺书》（附件2）。

2.异地急诊

办理条件：在异地医疗机构因急诊、抢救等发生的符合规定的急诊留观、急诊住院等费用，可享受相应的急诊留观、住院待遇。

提交材料：提供《登记表》（附件1)，入院记录或其他证明急诊的相关病历资料的复印件（原件备查）。

3.异地转诊

办理条件：因病情需要转异地医院住院治疗的，异地转诊前办理临时异地就医手续后，可享受住院及相关门诊特定病种待遇。

提交材料：提供相关医疗机构加具意见并盖章确认的《广州市市直机关事业单位医疗保障参保人统筹区外转诊申请表》（以下简称：转诊申请表）（附件3），具体确认要求如下：

（1）经本市三级综合（甲等）或专科定点医疗机构专家建议转诊异地治疗的，先由该医疗机构在系统中提交异地转诊申请，并在《转诊申请表》（附件3）上加具意见并盖章确认。

（2）因病情需要继续在异地进行后续住院治疗的，需异地转诊医疗机构在《转诊申请表》（附件3）加具意见并盖章确认。

（3）因病情需要转诊至备案地其他统筹区异地医院继续治疗的，需原备案地的三级综合或专科定点医疗机构在《转诊申请表》（附件3）加具意见并盖章确认。

4.临时异地就医

办理条件：因病需在异地就医直接结算医疗机构（以下简称：异地联网指定医疗机构）住院治疗的，事前办理临时异地就医手续后，可通过异地联网结算享受住院待遇。

提交材料：提供《登记表》（附件1)、《承诺书》（附件2）、相关病历资料复印件（原件备查）。

5.异地分娩住院

办理条件：在异地医疗机构因急诊、抢救发生分娩住院费用的、或者事前办理好异地分娩临时异地就医备案手续的，可享受异地住院分娩待遇。

提交材料：提供《登记表》（附件1）和相应佐证材料，具体如下：

（1）在异地医院因急诊、抢救发生住院分娩费用的，提供准生证、入院记录或其他可证明急诊住院分娩的相关病例资料。

（2）事前办理异地分娩临时异地就医备案手续的，提供准生证及孕期产检资料。

（四）异地就医待遇

1.待遇有效期

（1）办理长期异地就医的，其异地就医待遇长期有效，原则上不予变更就医地。因病情治疗需要、迁移新居住地等原因前往异地就医地以外的其他地区就医的，需重新办理。

（2）办理临时异地就医备案的，有效期为6个月。有效期结束后，异地就医备案自动注销，若仍有异地就医需求的，需重新办理。

2.医疗待遇

异地就医待遇包括门（急）诊、门诊特定病种、住院医保待遇，按规定通过记账结算或办理零星报销的形式兑现。

（1）办理长期异就医手续的参保人，在本市定点医疗机构不再继续享受门（急）诊、门诊特定病种、住院医保待遇。

（2）办理临时异地就医备案手续的参保人员，仍可在本市定点医疗机构享受门（急）诊、门诊特定病种、住院医疗待遇。

3.费用记账与报销

（1）记账结算部分：

已办理异地就医手续的参保人员，直接在其异地联网指定医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，按规定记账结算。

特别提醒：异地医疗费用结算单中医保类型显示不影响自付费用比例。在职人员、退休人员、离休人员异地就医的医疗业务结算单中显示为“职工医保”；家属异地就医医疗业务结算单中显示为“城乡居民医保”。

（2）零星报销部分：

①其异地就医地区确无联网医院的长期异地就医参保人员，在备案选定医疗机构就医，发生的符合规定的住院、门诊、门诊特定病种医疗费用。

②长期异地就医参保人员，在备案选定的异地门诊就医医疗机构就医，发生的符合规定的门诊、门诊特定病种医疗费用。

③办理异地就医备案手续的，因客观原因未能记账结算的住院、符合规定的门诊特定病种医疗费用，或未办临时异地就医手续的异地急诊符合规定的医疗费用。

（3）不予支付部分：

①参保人员未办理异地就医备案手续，在异地医疗机构发生的符合零星医疗费用报销规定的医疗费用。

②已与异地联网指定医疗机构办理记账结算的医疗费用，不再办理报销。

（五）异地就医取消的办理

已办理长期异地就医备案手续的人员，出现以下情形的，请于3个工作日内向组织人事处提交相关证明材料：

1.返回本市长期居住、工作的；

2.学习结束返回本市的；

3.调动、辞职、去世的；

4.因情况变化，已不属本市市直医保规定异地就医范围等情形的。

组织人事处办理长期异地就医取消后，除第3点情形外，其余情形可即时在本市内定点医院按规定享受医疗待遇。

（六）长期异地就医人员临时回本市就医

1.办理条件:已办理长期异地就医备案手续的参保人员临时回本市定点医疗机构急诊住院、急诊留院观察的。

2.办理流程：本人提交书面情况说明、入院记录或其他可证明急诊的相关病历资料复印件（原件备查），由组织人事处统一申报办理。

3.医疗待遇：

（1）临时本地就医待遇生效后，在本市内定点医疗机构急诊住院、急诊留院观察的，可直接在定点医疗机构记账结算。

（2）临时回本地就医期间，若在定点医疗机构已办理门诊特定病种治疗，符合规定的医疗费用可先行垫付后申请办理零星报销；门诊特定病种相关医疗费用发生时间在一个自然年度内累计不超过6个月。

（3）临时本地就医待遇有效期间，不享受异地就医待遇。

（一）报销范围

1.符合市直机关事业单位医疗保障规定异地就医范围，且前款规定可办理报销的医疗费用；

2.因病情紧急由120救护车送到本市非定点医疗机构急诊、急诊留观、急诊住院发生的医疗费用；

3.因交通事故或意外事故责任判定参保人负担部分责任，而不能在医疗机构补记账结算，属于市直机关事业单位医疗保障基金支付的医疗费用；

4.未成年子女待遇追溯

（1）未在子女出生前办妥家属预参保登记、且其子女在出生后6个月内死亡的，可补办参保登记、并足额缴纳保费后，从出生之日起在定点医疗机构发生的医疗费用；

（2）本市外生育的子女、且其子女在出生次月起6个月内按规定办妥家属参保登记、并足额缴纳保费后，从出生之日起在医疗机构发生的医疗费用；

属于上述2种情形的，未成年子女从出生到办理参保登记时，在同一自然年度、足额缴纳当年度保费的，从出生之日起享受相应医疗待遇；跨两个自然年度的，应足额缴纳两个年度的保费，从出生之日起分别按两个市直医保年度享受相应医疗待遇。

5.因医保信息系统或网络故障等其他特殊情况，参保人无法在定点医院正常记账结算的医疗费用；以及其他经审批符合零星医疗费报销的情形。

（二）办理流程

1.填写报销申请表：填写《广州市市直机关事业单位医疗保障零星医疗费报销申请表》（以下简称：报销申请表）（附件4）

2.本人提交资料：属零星医疗费用报销事项发生后三个月内，本人相关材料交组织人事处。

3.学校审核办理：组织人事处审核并上报。

（三）提交资料

1.基本资料

（1）《报销申请表》（附件4）

（2）财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件（加盖医疗机构的收费业务用章），或符合财税部门规定的电子票据。

（3）医疗费用开支明细汇总清单（含项目名称、药品剂型及剂量、规格、项目单位等，加盖医疗机构病历档案专用章或医疗机构业务专用章）。

2.病历资料

（1）办理住院医疗费用报销的：需提供出院小结和住院病历开云登陆首页原件及复印件（加盖医院机构病历档案专用章或医疗机构业务专用章）。

（2）办理急诊留观医疗费用报销的，需提供急诊留观病历原件。

（3）办理门（急）诊、门诊特定病种医疗费用报销的：需提供应诊病历封面及当次费用病历记录页复印件(加盖“急诊”章)。

3.其他资料

（1）属于“异地急诊”情形的：需提供个人情况说明；报销急诊住院费用的，应同时提供入院记录或其他可证明急诊的相关病历资料（加盖医疗机构病历档案管理专用章或医院业务专用章）。

（2）因病情紧急由120救护车送到本市非定点医院急诊、急诊留观、急诊住院的，需提供个人情况说明，以及相关救护记录、收费清单、承诺书（附件2）。

（3）医疗费用发生原因涉及意外伤害的：交通事故或意外事故，需提供公安部门、法院等部门出具的合法有效的责任比例认定材料。

（4）市直医保参保人未成年子女出生6个月内死亡、补办参保后申请零星医疗费报销的，提供符合计划生育证明材料及死亡证。

（5）申报因医保信息系统或网络故障导致无法在定点医疗机构正常记账结算的医疗费用的，需提供就诊医疗机构出具的医保系统故障说明。

（6）其他：根据医保局审核报销医疗费用的需要而要求提供的其他材料。

本指引从发布之日起执行。

1.广州市市直机关事业单位医疗保障参保人异地就医备案登记表

2.承诺书

3.广州市市直机关事业单位医疗保障参保人统筹区外转诊申请表

4.广州市市直机关事业单位医疗保障零星医疗费报销申请表

2020年7月21日